§ 1. Rozporządzenie określa zakres i sposób prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych, częstotliwość jej prowadzenia, sposób dokumentowania, a także warunki udostępniania i przechowywania tej dokumentacji.

§ 2. 1. Zakres kontroli wewnętrznej dotyczącej realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych, zwanej dalej „kontrolą”, obejmuje ocenę prawidłowości i skuteczności:

1) oceny ryzyka występowania zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych;

2) monitorowania czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywanych świadczeń;

3) procedur zapobiegania zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym procedur dekontaminacji;

4) stosowania środków ochrony indywidualnej i zbiorowej;

5) wykonywania badań laboratoryjnych;

6) analizy lokalnej sytuacji epidemiologicznej;

7) profilaktyki i terapii antybiotykowej.

2. W przypadku świadczeniodawców, o których mowa w art. 5 pkt 41 lit. a i b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), wykonujących świadczenia poza zakładami opieki zdrowotnej, zakres kontroli odpowiada zakresowi udzielanych świadczeń zdrowotnych i obejmuje okresową analizę i weryfikację procedur stosowanych w celu zapobieżenia szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz dokumentacji ich realizacji.

§ 3. 1. W ramach kontroli dokonuje się oceny działań określonych w § 2 w zakresie:

1) poprawności realizacji poszczególnych działań;

2) skuteczności realizacji tych działań.

2. Ocena, o której mowa w ust. 1, jest oparta o:

1) ogólnodostępne standardy i wytyczne ośrodków referencyjnych,

2) zasady współczesnej wiedzy medycznej,

3) wytyczne konsultantów krajowych w odpowiednich dziedzinach medycyny znajdujących zastosowanie w działalności świadczeniodawcy

- dotyczące zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych.

§ 4. 1. Kontrola jest prowadzona okresowo, nie rzadziej niż co 6 miesięcy.

2. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej lub osoba upoważniona do reprezentowania świadczeniodawcy, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. a-c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wyznaczają osoby odpowiedzialne za przeprowadzenie kontroli.

3. Świadczeniodawcy, o których mowa w § 2 ust. 2, mogą samodzielnie dokonać czynności kontrolnych.

4. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości powtórną kontrolę przeprowadza się nie później niż w terminie 3 miesięcy od dnia przekazania raportu, o którym mowa w § 5.

5. Kontrola jest przeprowadzana w miejscach udzielania świadczeń zdrowotnych.

6. Kontrola jest przeprowadzana w dniach i godzinach pracy świadczeniodawcy podlegającego kontroli.

7. Dopuszcza się wykonywanie czynności kontrolnych poza godzinami pracy świadczeniodawcy podlegającego kontroli, za jego zgodą.

§ 5. 1. Wyniki i wnioski z kontroli zamieszcza się w raporcie, zawierającym:

1) informacje dotyczące celu i zakres kontroli;

2) imiona i nazwiska osób uczestniczących w kontroli;

3) datę przeprowadzenia kontroli;

4) opis stanu faktycznego;

5) informację o stwierdzonych nieprawidłowościach;

6) zalecenia pokontrolne.

2. Raport z kontroli jest przekazywany:

1) w zakładzie opieki zdrowotnej - kierownikowi zakładu;

2) u innego świadczeniodawcy - osobie odpowiedzialnej za udzielanie świadczeń zdrowotnych.

3. W przypadku szpitali lub zespołów zakładów opieki zdrowotnej, w skład których wchodzi szpital, raport z kontroli jest zatwierdzany przez przewodniczącego zespołu kontroli zakażeń szpitalnych, a następnie przekazywany kierownikowi zakładu.

§ 6. Czynności wykonywane w ramach kontroli, o których mowa w § 2-5, są dokumentowane przez osoby prowadzące te czynności.

§ 7. Dokumentacja z czynności, o których mowa w § 6, jest przechowywana w siedzibie zakładu opieki zdrowotnej, a w przypadku innych osób udzielających świadczeń zdrowotnych - w miejscu udzielania tych świadczeń lub w miejscu wskazanym odpowiednim organom samorządu zawodowego rejestrującym tę działalność na podstawie odrębnych przepisów o wykonywaniu zawodów medycznych, jako siedziba i miejsce przechowywania dokumentacji, przez okres nie krótszy niż 10 lat od dnia zakończenia kontroli wewnętrznej.

§ 8. 1. Dokumentacja z czynności, o których mowa w § 6, jest udostępniana w formie odpisów lub kopii.

2. Udostępnienie dokumentacji, o której mowa w § 6, następuje po uprzednim przedstawieniu upoważnienia przez osobę uprawnioną do dokonywania kontroli działalności zakładu opieki zdrowotnej.

3. Dokumentacja, o której mowa w § 6, może być udostępniania innym osobom niż określone w ust. 2, po wyrażeniu zgody przez:

1) kierownika zakładu - w przypadku zakładu opieki zdrowotnej;

2) osobę odpowiedzialną za udzielenie świadczeń zdrowotnych - w przypadku innych świadczeniodawców.