Załącznik do Apelu nr 3/VI/2012

                                                                         XXX Okręgowego Zjazdu Lekarzy

                                                              Beskidzkiej Izby Lekarskiej

                                                       z dnia 31 marca 2012r.

Deklaracja przystąpienia do protestu polegającego na niepodpisaniu niezaakceptowanej przez Naczelną Radę Lekarską umowy

Ja niżej podpisana/podpisany ……………………………………………….(imię i nazwisko lekarza, lekarza dentysty), niniejszym deklaruję  przystąpienie do protestu polegającego na niepodpisaniu nowej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, upoważniającej do wystawiania refundowanych recept, niezaakceptowanej przez Naczelną Radę Lekarską.

………………………………..                             …………………………………………

    miejscowość, data                                                                      podpis