deklaracja członkowska

DEKLARACJA

Proszę o przyjęcie w poczet członków,  zobowiązując się do realizacji statutu                    i celów  Polskiego Towarzystwa Lekarskiego i regularnego uiszczania składek.

Imię i nazwisko………………………………………………………………….

Wykształcenie, nazwa uczelni, rok ukończenia…………………………………

…………………………………………………………………………………...

Miejsce pracy, adres, telefon, stanowisko……………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Tytuł naukowy lub zawodowy…………………………………………………..

Adres prywatny i telefon……………………………...…………………………

Zainteresowania i działalność zawodowa, naukowa, pedagogiczna, artystyczna, inna (ewentualnie na odwrocie)

……………………………………………………………………………………

Data……………………….

Decyzja Zarządu………………………………………………………………….

Data……………

…………………………..                                   ………………………………                                                               

        (Sekretarz)                                                                    (Prezes)