Formularz

Koszt uczestnictwa 250zł. Warunkiem koniecznym udziału w Konferencji jest wypełnienie poniższego formularza rejestracyjnego oraz dokonanie opłaty. Opłatę konferencyjną należy dokonać na numer rachunku bankowego Beskidzkiej Izby Lekarskiej: ING BANK ŚLĄSKI O/BIELSKO-BIAŁA 61 1050 1070 1000 0001 0027 2764 z dopiskiem „Opłata Konferencyjna/ Imię i Nazwisko Uczestnika”, w terminie do 3 dni od daty zgłoszenia. Brak terminowej wpłaty skutkuje skreśleniem z listy uczestników.

Potwierdzenie udziału w Konferencji otrzymacie Państwo na adres e-mail po dokonaniu opłaty konferencyjnej.

Imię i Nazwisko (wymagane)

Adres (wymagane)

Nr telefonu (wymagane)

Adres e-mail (wymagane)

Grupa zawodowa (wymagane)

PWZ

Tytuł naukowy

Dane jak powyżej (osoba fizyczna)Dane firmy (proszę uzupełnić poniżej)

Nazwa firmy / nabywcy

Adres firmy

NIP

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (obowiązkowe)
Zobacz Klauzula informacyjna


Zapoznałem/-am się i akceptuję regulamin (obowiązkowe)
Zobacz Regulamin Konferencji


Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w sprawach związanych z przeprowadzeniem procesu rejestracji na Konferencję oraz jej organizacją, w tym na kontakt telefoniczny lub za pośrednictwem systemu SMS oraz poczty elektronicznej (e-mail). Oświadczam, że zostałam(em) poinformowana(ny) o dobrowolności podania niniejszych danych oraz jestem świadomy, że ich podanie jest niezbędne w celu rejestracji na Konferencję. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Zapoznałam(-em) się z treścią Regulaminu oraz klauzuli informacyjnej, w tym o sposobie i celu przetwarzania danych oraz o przysługujących mi prawach.


Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji, w tym informacji handlowej przesyłanej na podany przeze mnie adres e-mail, a także na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych dla celów marketingu bezpośredniego, w tym: przesyłanie newsletter i prowadzenia komunikacji dotyczącej współpracy przy innych wydarzeniach/inicjatywach organizowanych przez Administratora. Wyrażenie niniejszej zgody jest dobrowolne. Zostałem/am także poinformowany/a, że udzielone przez mnie zgody mogą być odwołane w każdym czasie.